ユーザー登録

お客様の情報をご入力後、末尾の「個人情報の取扱いについて」の内容をご確認いただき、ご同意の上、「先に進む」ボタンを押してください。
印は必須入力項目です。

お申込み情報
氏名
  姓 
  名 
フリガナ
[全角カタカナ] 
  姓 
  名 
ローマ字表記
[半角英字] 
  姓 
  名 
半角英字で性・名の順にご入力ください
性別
生年月日
   年 
月 
日 
メールアドレス
[半角英数字] 
  
確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。
  
資料送付先
  
住所
  郵便番号       [半角数字]
  都道府県    
  市区町村    
  番地・建物名 
日中連絡先
[半角数字] 
  
「-」(ハイフン)を入れてご記入ください。
例:〇〇〇-△△△△-□□□□
コース当日の連絡先携帯番号
[半角数字] 
  
「-」(ハイフン)を入れてご記入ください。
例:〇〇〇-△△△△-□□□□
緊急時連絡先電話番号
[半角数字] 
  
緊急時に連絡が可能なご家族などの電話番号をご記入ください。
「-」(ハイフン)を入れてご記入ください。
例:〇〇〇-△△△△-□□□□
緊急時連絡先お名前
  
緊急時に連絡が可能な連絡先電話番号の方のお名前をご記入ください。
勤務先名
  
部署
  
役職
  
ご紹介者名
  
知人の紹介の場合、お名前をご入力ください
本プログラムをどちらから
お知りになりましたか?
(複数回答可)
各種お知らせ、アンケート等の
配信についての同意
  今後、ウエイクアップの各ブランドからの情報配信を希望されない方は、
  下記のチェックボックスにチェックを外してください。
※「ウエイクアップ リーダーズマガジン」の配信のご登録・解除・配信先変更等については、マイページからお手続きできません。恐れ入りますが、各ブランドのホームページにある「ウエイクアップ リーダーズマガジン」の登録ボタンや配信メールに記載のURLからのお手続きをお願いします。

© WAKE UP Co.,Ltd. All Rights Reserved.